Interdisciplinair samenwerken

Gezien overgewicht en obesitas zowel fysieke, sociale als psychologische implicaties hebben, is samenwerking tussen verschillende disciplines noodzakelijk, zowel in de inschattingsfase als tijdens de behandelingsfase. De meerwaarde van een interdisciplinair team zit in een combinatie van kennis, vakmanschap, onderlinge ondersteuning en gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. De samenstelling van het team kan variëren naargelang de individuele problematiek en beschikbare zorgverlening. Voor een optimale zorgverlening bestaat een behandelteam uit een medicus (huisarts, kinderarts), een diëtist, een bewegingsdeskundige of kinesitherapeut en een klinisch psycholoog (psychiater, klinisch orthopedagoog) [5, 6, 7, 8]. Bij sommige cliënten kan het team uitgebreid worden met een geneesheer-specialist, psychomotorische therapeut, ….

Via de Eetexpert-verwijstool kan de diëtist hulpverleners uit een specifieke discipline terugvinden die werkzaam zijn in de buurt van de patiënt.

Waar mogelijk worden ondersteunende figuren (ouders, mantelzorgers, partners, …) ingeschakeld (zie Samenwerking met naasten).

Rol van de diëtist

De diëtist maakt standaard deel uit van het interdisciplinaire behandelteam dat instaat voor de zorg van kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas. De diëtist heeft als lid van het interdisciplinaire team een belangrijke functie op vlak van probleemverkenning en inventarisatie (diëtistisch onderzoek), diëtistische behandeldoelen en behandeling, monitoring en evaluatie [9, 10, 11].

Probleemverkenning en inventarisatie

De diëtist is vaak de eerste contactpersoon van de jonge cliënt (of de ouders) die hulp wenst rond zijn of haar gewicht. Er is een belangrijke rol weggelegd voor de diëtist in het motiveren van het kind en de ouders (of andere zorgfiguren) om, indien nodig, andere disciplines te consulteren.

Infofiche multidisciplinair samenwerken

Hoe een multidisciplinair netwerk rond de aanpak van eet- en gewichtsproblemen opstarten?

Infofiche

– 740 KB

Invultool – Multidisciplinair overleg

Formulier voor multidisciplinair overleg.

Invultool

– 356 KB

De diëtist voert een diëtistisch onderzoek uit, waarin gegevens worden verzameld rond antropometrie (gewichtsevolutie, groeicurven, …), medische gegevens (comorbiditeiten, medicatie, …), voeding en eetgedrag, fysieke activiteit, slaap, motivatie, psychosociale factoren, omgevingsfactoren, … en formuleert vervolgens een diëtistische diagnose [2, 9, 11].

Al van bij het begin is de diëtist motivatieversterkend aan het werk: tijd maken om in te voegen in het leven van het kind of de adolescent en de naasten, actief bevragen van de veranderwens, versterken van al aanwezige motivatie en dat alles in een groeibevorderende werkstijl die de basisnoden van het kind of de adolescent versterkt (autonomie, verbondenheid en competenties) [12, 13].

De diëtist kan betrokken worden in de screening en multidisciplinaire bespreking van adolescenten die al dan niet in aanmerking komen voor een bariatrische ingreep [8, 14].

Diëtistische behandeldoelen en behandeling

De diëtist formuleert, op basis van de gegevens uit het diëtistisch onderzoek en de diëtistische diagnose, in overleg met het kind of de adolescent, de ouders en indien mogelijk het interdisciplinaire behandelteam, realistische en haalbare diëtistische behandeldoelen en stelt een individueel behandelplan op [2].

Monitoring en evaluatie

De geformuleerde diëtistische behandeldoelen en/of behandeling worden door de diëtist op regelmatige basis geëvalueerd en bijgesteld, in overleg met het kind of de adolescent/de ouders en het interdisciplinaire behandelteam [9].

Hulpbron voor andere disciplines

De diëtist kan binnen het interdisciplinaire behandelteam een aanspreekpunt zijn voor de andere betrokken disciplines voor vragen rond de voedingszorg voor kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas in het algemeen of bij een specifieke cliënt (indien de cliënt hiertoe zijn toestemming geeft) [10].

Rol van de andere teamleden

Rol van de huisarts

Bij kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas kan het lichamelijk functioneren in belangrijke mate verstoord zijn, waardoor er een verhoogd risico bestaat op comorbiditeiten. Een goede (somatische) screening en medische opvolging door de arts is dan ook van cruciaal belang bij de behandeling. De arts zorgt daarbij eveneens voor de medicamenteuze opvolging van comorbiditeiten, waarbij aandacht besteed wordt aan het al dan niet obesogene karakter van de medicatie. Tot slot wordt de arts ingeschakeld in het kader van (het overwegen van) bariatrische chirurgie [15].

Verder is de arts een belangrijke schakel in de interdisciplinaire samenwerking. De arts heeft mogelijk al een vertrouwensrelatie met het kind/de adolescent/de ouders opgebouwd en is vaak de eerste contactpersoon voor gezondheidsgerelateerde problemen. De arts kan coördinator zijn van de interdisciplinaire samenwerking, waarbij deze – gezien het levenslang contact met de jonge cliënt – de aangewezen persoon is voor het bewaken van de continuïteit van het zorgtraject [8, 16, 5].

Rol van de bewegingsdeskundige of kinesitherapeut

De bewegingsdeskundige en kinesitherapeut kunnen kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas begeleiden in het opbouwen van een actievere leefstijl. Beweging bevordert de algemene gezondheid, zowel fysiek als psychologisch. Het helpt bovendien om behaalde gezondheids- en gewichtsresultaten te behouden.

Alvorens de behandeling te starten, wordt een screening uitgevoerd door de bewegingsdeskundige of kinesist. Deze klinische evaluatie heeft als doel [17]:

  • het opsporen van potentiële beperkingen of moeilijkheden bij de deelname aan de oefeningen;
  • de verificatie van medische veiligheid van de deelname aan de oefeningen; en
  • het evalueren van gezondheids- en activiteitsparameters zoals: hoeveelheid fysieke activiteit, lichaamssamenstelling, fitheid (uithoudingsvermogen, spiersterkte).

Op basis van deze screening wordt een individueel behandelplan opgesteld, op maat van de jonge cliënt. Bij overgewicht en obesitas wordt aanbevolen om enerzijds sedentair gedrag te beperken en anderzijds meer lichaamsbeweging (met handhaving van medische veiligheid) in te bouwen in het dagelijkse leven [14]. Cruciaal is het volhouden van de actievere leefstijl. Een motiverende stijl aannemen, positief bekrachtigen en oefeningen voorschrijven die leuk, plezierig, gevarieerd en niet te moeilijk zijn, kunnen hierbij helpen [17].

Daarnaast kan begeleiding op maat nodig zijn door een hulpverlener met expertise in bewegings- en gewichtsgerelateerde comorbiditeiten. Hierbij denken we aan aangepaste begeleiding bij osteoartritis, gewrichtspijnen, immobiliteit van de gewrichten, (chronische) vermoeidheid, functionaliteitsverlies, kortademigheid, hypertensie, type 2-diabetes, hartziekten of astma.

Rol van de klinisch psycholoog

De klinisch psycholoog (of psychiater, klinisch orthopedagoog) met bekwaming in eet- en gewichtsproblemen kan een grondige psychosociale anamnese uitvoeren om zicht te krijgen op de achterliggende problematiek, het algemeen functioneren en welbevinden van het kind of de adolescent [14]. Hij/zij kan een eventuele eetstoornis of psychische risicofactoren voor de ontwikkeling ervan detecteren en een inschatting maken van de ernst van het eetprobleem. Verder wordt een inschatting gemaakt van de motivatie van de patiënt, aangezien de bereidheid tot verandering van gedrag en leefstijl een cruciale factor is in het verdere behandelverloop [14, 15].

Omdat bij de aanpak van overgewicht en obesitas gedragsverandering centraal staat, kan samenwerking met klinisch psychologen een meerwaarde geven:

  • Motivatieversterking;
  • Bij de aanwezigheid van eetproblemen heeft de psychologische discipline een cruciale rol. Als bij inschatting van het soort eetgedrag blijkt dat er veel lijngericht en emotioneel eten is, wordt aangeraden om een psycholoog in te schakelen. Enerzijds om te werken aan lichaamsbeleving en het verkennen van de lijngerichte preoccupaties, anderzijds bij de emotionele eters om te werken aan het coping repertoire en bijkomend te investeren in andere emotieregulatiestrategieën [18].
  • Cognitieve gedragstherapie wordt, met name bij kinderen en adolescenten met obesitas met een sterk verhoogd of extreem verhoogd gewichtsgerelateerd risico, aanbevolen [8]. Het opnemen van componenten van cognitieve gedragstherapie kan de therapietrouw bevorderen [15].
  • Ook bij andere psychische klachten is de inbreng van een psycholoog soms aangewezen, onder andere bij depressieve klachten of ernstige stemmingsuitwisselingen, een negatief zelfbeeld, verstoord lichaamsbeeld, angsten en vermijdingsgedrag, sterke stigmatisering of sociaal isolement [14, 15]
  • Een psycholoog speelt een belangrijke rol bij de multidisciplinaire screening van een potentiële kandidaat voor bariatrische chirurgie. De psycholoog screent op de eventuele aanwezigheid van een onderliggende psychologische aandoening/stoornis en de ernst ervan, alsook het vermogen van de adolescent (compliance) voor het doen slagen van het bariatrisch traject [14].

Een eerstelijnspsycholoog kan, naast het begeleiden van de patiënt, een belangrijke rol spelen als “back office” advisering aan huisartsen, diëtisten, kinesitherapeuten of bewegingsdeskundigen…, ook zonder daarom direct patiëntencontact te hebben. De psycholoog kan teamleden adviseren rond hun motiverende en oplossingsgerichte tussenkomsten [15].

Voor meer informatie omtrent de taakinvulling van de eerstelijnspsychologische functie, contacteer Eetexpert: secretariaat@eetexpert.be

Rol van de geneesheer specialist

Bij ernstige medische complicaties of bij ernstige comorbiditeit is het aangewezen de jonge cliënt te verwijzen naar een geneesheer-specialist: pediater [6], psychiater, endocrinoloog, pneumoloog (slaapapneu), cardioloog, orthopedist, … [14].

Indicaties voor verwijzing naar een pediater of andere specialist [6]:

  • (Vermoeden van) een ziekte als oorzaak van de obesitas;
  • Obesitasgerelateerde aandoening:
    • Verminderde glucosetolerantie, diabetes type 2;
    • Stoornissen in het vetmetabolisme;
    • Hypertensie;
    • Leververvetting;
    • Slaapapneu.
  • Ernstig/zorgwekkend overgewicht

Rol van de cliënt

Het is essentieel dat de jonge cliënt (mee) aan het stuur blijft van zijn eigen herstelproces. Het kind of de adolescent en de ouders volgen zelf het eigen zorgtraject op en informeren de betrokken hulpverleners zo volledig mogelijk. Ze kunnen mee beslissen en mee nadenken over de aanpak van het gewichtsprobleem.

Krachtgericht werken is de gouden standaard. Ook al heeft iemand een eet- of gewichtsprobleem, men ís geen eet- of gewichtsprobleem. Naast het eet- of gewichtsprobleem is er heel wat kracht en gezonde ontwikkeling aanwezig bij de jongere. Dit versterken is niet alleen één van de krachtigste hefbomen in herstel, het zou de weg naar herstel afremmen als hulpverleners overnemen wat kinderen zelf kunnen doen. Daarom spreekt het voor zich dat de diëtist inzoomt op wat cliënten goed doen, waar talenten en hulpbronnen liggen, en nauwkeurig bevraagt wat ze zelf al geprobeerd hebben. In een omgeving waar omstaanders vooral inzoomen op wat hen onmacht geeft, op wat niet goed gaat, zien kinderen met overgewicht of obesitas onvoldoende wat zij wel goed doen en wat ‘normale’ groeithema’s zijn. Het is bijzonder versterkend als deze kinderen worden geholpen om te zien en te versterken wat ze goed aanpakken, welke deelstappen in hun herstelproces ze wel al zelf gezet hebben en hoe ze van deze stappen kunnen vertrekken om de volgende stap te zetten. Bovendien is het voor diëtisten, maar ook voor hulpverleners in het algemeen, veel makkelijker te versterken wat al ingezet werd, dan nieuw gedrag te initiëren.

Centra voor leerlingenbegeleiding (CLB)

Iedere erkende school in Vlaanderen werkt samen met een centrum voor leerlingenbegeleiding (CLB). Ouders, leerlingen, leraren en directies kunnen er gratis terecht bij een team van artsen, verpleegkundigen, psychologen, pedagogen en maatschappelijk werkers … [19].

Het CLB speelt een belangrijke rol in de vroegdetectie van een mogelijk gewichtsprobleem. Elk kind dat schoolloopt in een erkende school in Vlaanderen of huisonderwijsvolgt, is verplicht om naar het CLB te gaan voor een systematische contact op de leeftijd van 3 jaar (of in de eerste kleuterklas), 6 jaar (of in het eerste leerjaar), 9 jaar (of in het vierde leerjaar), 11 jaar (of in het zesde leerjaar), en 14 jaar (of in het derde jaar secundair onderwijs) [20]. Dit systematisch contact volgt de groei op in de ruime zin. Een weging en meting van het kind of de adolescent maakt standaard deel uit van dit systematisch contact, maar er is ook aandacht voor de ruime psychosociale gezondheid van de jongere. Er is aandacht voor de psychologische en sociale groei, de gezinssituatie, leefgewoonten en het welbevinden van de kinderen en adolescenten. Men moedigt het kind of de adolescent aan om zelf met groeivragen te komen. Vroegdetectie tijdens dit systematisch contact focust op aanwezige risico-, beschermende factoren en op aanwezige signalen van eet- en gewichtsproblemen. Een tijdig inschatten van de omvang en impact ervan op het dagelijks functioneren en het tijdig aanbieden van de nodige ondersteuning en zorg laat toe het kind of de adolescent snel en adequaat te verwijzen voor behandeling [21].

Naast het systematisch contact, werkt het CLB vraaggestuurd: op vraag van de leerling, ouders of van de school [19].

Bij overgewicht/obesitas is de jongere zich vaak maar al te goed bewust van haar/zijn probleem, schaamt zich er vaak voor en heeft vaak al een hele weg afgelegd van steeds mislukte dieetpogingen. kinderen en adolescenten met overgewicht worden gemakkelijk gepest en uitgesloten uit de vriendenkring. Naarmate de obesitas ernstiger wordt en langer aanhoudt vertonen deze kinderen en adolescenten een toenemend gevoel van minderwaardigheid, gepaard met verdrieten eenzaamheid. Het zijn vooral deze signalen en klachten die bij de jongere, de leerkracht of de ouders verwachtingen doen groeien ten aanzien van het CLB-team.

Als het kind of de adolescent zich aanmeldt bij het CLB, is dit niet per se met een rechtstreekse vraag rond eten of gewicht. Er zijn ook heel wat vage klachten en psychologische problemen die als ingangspoort gebruikt kunnen worden, en de CLB-medewerker alert kunnen maken voor een mogelijk eetprobleem.

Enkele praktische tips voor de diëtist rond samenwerking met het CLB:

  • Raadplegen van CLB-groeicurves
    De CLB-groeicurve kan momenteel enkel door een CLB-er geraadpleegd en geprint worden. Op vraag van de ouders of de jongere kan de curve bezorgd worden via de ouders of de jongere aan de diëtist. In de nabije toekomst start het CLB met CLB-online, wat ouders en leerlingen toegang zal geven tot onderdelen van het elektronisch dossier.
  • Contact met CLB
    Indien de diëtist, mits akkoord van de ouders of de jongere, contact wil zoeken met het CLB (bv. voor meer informatie omtrent de begeleiding of het dossier), dan kunnen de correcte contactgegevens gevonden worden op basis van de naam van de school. De naam van de CLB-arts is te vinden via deze link. Voor elke school heeft het begeleidend CLB een contactpersoon aangeduid. Deze CLB-contactpersoon is vaak vermeld op de website van de school en in het schoolreglement. Indien dit niet het geval is, kan de leerling of ouders deze informatie steeds aan de school vragen.
  • Rapportage van diëtist aan CLB
    Heden zijn er nog geen wegen voorzien om als diëtist direct te kunnen rapporteren aan het CLB (bv. na initiële doorverwijzing of wanneer er sprake is van drop-out). Deze informatie kan via de ouders of de jongere tot bij het CLB geraken.

Uitbreidingsmateriaal en ondersteunend materiaal:

Stappenplan eetproblemen en gewichtsproblemen – CLB

Stappenplan rond preventie en vroegdetectie van eetstoornissen en gewichtsproblemen binnen het CLB.

Stappenplan

– 1.0 MB

Infofiche gesprek rond de weegschaal jongeren – CLB

Groeiconsult jongeren in het CLB.

Infofiche

– 117 KB

Infofiche gesprek rond de weegschaal kinderen – CLB

Groeiconsult kinderen lagere school in het CLB.

Infofiche

– 103 KB

Infofiche gesprek rond de weegschaal kleuters – CLB

Groeiconsult kleuters in het CLB.

Infofiche

– 96 KB

Kind en gezin

Kind en Gezin maakt deel uit van Opgroeien en wil het recht op kansrijk opgroeien realiseren ​voor élke jongere in Vlaanderen en Brussel. Naast vele andere diensten en projecten, biedt Kind en Gezin een basisaanbod voor elk gezin, dat bestaat uit een combinatie van huisbezoeken en basisconsulten op het consultatiebureau, en dit tot het kind naar school gaat. De momenten zijn zo gepland dat ze aansluiten bij belangrijke veranderingen in de ontwikkeling van het kind en/of bij de aangewezen leeftijden voor vaccinaties. 

Kind en Gezin wil bijdragen aan gezonde groei en ontwikkeling van kinderen. Daartoe zijn verschillende aspecten belangrijk: goede eetvaardigheden opbouwenvoldoende bewegengezond slaappatroon, etc. Kind en Gezin volgt de lichamelijke groei (gewicht, lengte en hoofdomtrek) van elk kind op (zie Lichaamsgewicht – leeftijd 0-2(,5) jaar). Het vroegtijdig opvolgen van de groei draagt immers bij tot gezondheidswinst op korte en lange termijn. Zo kan het tijdig opsporen en gepast opvolgen van afwijkingen in het groeipatroon complicaties helpen voorkomen door het tijdig opsporen van een niet optimale borstvoeding, voedingsproblemen, ziekten of beïnvloedende omgevingsfactoren. De criteria om te beoordelen of de groei geruststellend verloopt, zijn vastgelegd in samenspraak met experten.

De lichamelijke groei wordt opgevolgd aan de hand van een elektronische groeimodule en wordt in de bredere context van de ontwikkeling van het kind bekeken. Als diëtist kan het interessant zijn om de gegevens die Kind en Gezin registreerde omtrent de groei en ontwikkeling van het kind te raadplegen. Van zodra een kind of ouder beroep doet op de dienstverlening van Kind en Gezin, maken de medewerkers een elektronisch dossier op. De verpleegkundige en de arts noteren hierin informatie die nodig is om het kind in zijn ontwikkeling op te volgen en adviezen op maat te kunnen geven:

  • resultaten van tests en onderzoeken (gehoortest, voeding …);  
  • lengte, gewicht, hoofdomtrek en curves; 
  • ontwikkelingsonderzoek; 
  • vaccinaties.

Kind en Gezin laadt een samenvatting van elk kinddossier op in het Vitalink-platform. Ouders kunnen dit dossier bekijken via My Health Viewer (samenwerking van de ziekenfondsen en Vitalink). Indien de ouders geïnformeerde toestemming geven, kunnen de gegevens uit het kinddossier ook gedeeld worden met andere zorgverleners.

Meer informatie omtrent de werking van Kind en Gezin is terug te vinden op hun website.

Hoe samenwerken?

Coördinatie

Het is aan te bevelen dat één hulpverlener de interdisciplinaire zorg coördineert [8, 16, 5].Vaak is dat nu nog de huisarts (de huisarts heeft mogelijk al een vertrouwensrelatie met de jonge cliënt en/of de zorgfiguren opgebouwd en is vaak de eerste contactpersoon voor gezondheidsgerelateerde problemen), maar het kan ook een andere hulpverlener zijn [8, 5]. De coördinator wordt kenbaar gemaakt aan de jonge cliënt en alle betrokkenen.  

Interdisciplinaire behandeldoelen

In het geval dat meerdere disciplines betrokken zijn bij de behandeling van de jonge cliënt, is het van belang om doel en planning af te spreken, via overleg, verwijsbrief of telefonisch gesprek. In principe kunnen verschillende disciplines parallel werken, wanneer er afstemming is rond de (volgorde van) de doelstellingen [15].

Informatie uitwisselen

Belangrijk is dat informatie uit het diëtistisch consult steeds naar de huisarts teruggekoppeld wordt en bij voorkeur ook naar andere betrokken disciplines. Een belangrijke voorwaarde hierbij is dat de jongere en/of de ouders hiervoor hun toestemming geven [2]. Deze toestemming wordt door de diëtist gevraagd bij de kennismaking tijdens de eerste consultatie. Indien de jonge cliënt of de ouders niet akkoord gaan met de gegevensuitwisseling, kan verbindend gewerkt worden en de meerwaarde van gegevensuitwisseling voor de behandeling en de jonge cliënt benoemd worden.

Op welke manier informatie gedeeld wordt en overlegd wordt, kan sterk verschillen naargelang praktijkorganisatie, netwerk en beschikbare tijd [15].

Signaleren drop-out

In geval van drop-out is het aan te bevelen de huis/kinderarts of CLB-arts op de hoogte te brengen als het een ernstige problematiek betreft. Deze kan nagaan waarom de patiënt gestopt is en mogelijk motiveren om de begeleiding te hervatten [15].

Reikwijdte van het beroep

Voor een goede samenwerking is het aangewezen elkaar te kennen, alsook de grenzen en de reikwijdte van elkaars taken, bevoegdheden en werkzaamheden. Op die manier kunnen de verschillende behandelingen intentioneel overlappen zonder dat de hulpverleners daarbij de grenzen van de eigen discipline overschrijden.

“Teamleden zouden de beperkingen en reikwijdte van elkaars taken, bevoegdheden en werkzaamheden moeten kennen, zodanig dat ze intentioneel behandelingen kunnen laten overlappen, zonder daarbij de grenzen van de eigen expertise te overschrijden.”