Om diëtisten die werkzaam zijn in een ambulante setting en zich specialiseren in dit thema de nodige wetenschappelijk onderbouwde ondersteuning te bieden, ontwikkelde Eetexpert dit ‘stappenplan voor diëtisten in verband met kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas’.
De voedingsanamnese onderzoekt naast de voedingssamenstelling, de voedingsgewoonten, de voedingsbehoefte, en aan voeding gerelateerde klachten, ook het eetgedrag van het kind of de adolescent [9, 29, 30]. De eetcompetenties kunnen hierbij als handvat gebruikt worden.
Een gedetailleerd beeld van de voedingsinname en voedingsgewoonten kan bekomen worden met behulp van verschillende technieken: dietary history, 24h-recall, voedselfrequentievragenlijst (FFQ), eetdagboek, … Een recente systematische review trachtte te achterhalen wat de meest accurate methode is om de voedingsinname na te gaan bij kinderen en adolescenten met obesitas [31]. De onderzoekers concluderen dat het huidige bewijsmateriaal niet overtuigend is. Uit de zes geraadpleegde studies blijkt dat de 24-uurs ‘dietary recall’ en het ‘diet history interview’ de meest accurate methoden zijn om de voeding van kinderen en adolescenten met obesitas tussen de leeftijd van 4-14 jaar te beoordelen, waarbij de ouders (of de combinatie van kinderen en ouders) de verslaggevers zijn. Het eetdagboek kwam als minst betrouwbare methode uit het onderzoek. Opvallend daarbij was dat de accuraatheid niet beïnvloed werd door het aantal dagen dat het eetdagboek werd bijgehouden. De onderzoekers stellen dat de resultaten met voorzichtigheid dienen geïnterpreteerd te worden, door het gebrek aan studies en de vaak mindere kwaliteit ervan.
Een gouden standaard om de voedingsinname te bevragen bij kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas is er dus heden niet. Er gaat een lichte voorkeur uit naar de 24-uurs dietary recall of een interview waarbij de voedingsinname over een welbepaalde periode mondeling bevraagd wordt. De diëtist hanteert idealiter de methode die het best lijkt afgestemd op de mogelijkheden en vaardigheden van de individuele jonge cliënt.
Diëtisten die het gebruik van een (eet)dagboek verkiezen, kunnen via deze link een voorbeeld van een dagboek terugvinden (gericht op lagere schoolleeftijd).
Volgende onderdelen kunnen bevraagd worden tijdens de voedingsanamnese [29,30]:
Eten in weekends, bij bijzondere gelegenheden, uit eten gaan, op school of in de sportclub: veranderingen in vet- en energie-inname, alcoholgebruik, overslaan maaltijden, uit eten gaan [30];
Dieetgeschiedenis, dieetgedrag [29];
Luisteren naar lichaamssignalen (honger/verzadiging) [29];
Plaats waar gegeten wordt: aan tafel, op kamer, in de auto, voor televisie, …
De gemiddelde inname aan energie, macro- en micronutriënten kan desgewenst berekend en vergeleken worden met de voedingsbehoeften van de jongere (zie Voedingsbehoefte), maar is niet standaard noodzakelijk [30]. Een vergelijking van de huidige inname met de basisrichtlijnen voor een gezonde voeding kan volstaan.
Een berekening van macro- en micronutriënten kan overwogen worden indien [30]:
“Indien de vraag komt van de ouders of de jongere, is het wenselijk om hierover in gesprek te gaan. Een onnodige focus op kilocalorieën kan best vermeden worden. In het gesprek kan de behoefte van de jongere of ouders duidelijk worden gesteld en kan de diëtist zijn/haar visie hieromtrent duiden.”
Om na te gaan of de voedingsinname van het kind of de adolescent voldoet aan de aanbevelingen voor zijn of haar leeftijd, zijn er twee opties mogelijk [30]:
Het energieverbruik in rust of rustmetabolisme (REE, afkorting voor het Engelstalige ‘Resting Energy Expenditure’) kan gemeten worden met behulp van indirecte calorimetrie. In de ambulante diëtistenpraktijk is indirecte calorimetrie praktisch meestal niet haalbaar. Een andere, minder accurate, mogelijkheid is het inschatten van het rustmetabolisme aan de hand van voorspellende formules. De Hoge Gezondheidsraad gebruikt voor de berekening van de REE bij kinderen de formule van Henry [32]. Uit een recente systematische review, waarin verschillende bestaande formules vergeleken werden qua precisie en accuraatheid bij gezonde kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas, blijkt dat géén van de bestaande formules een accurate en precieze voorspelling geeft van de REE bij deze populatie [33]. Voor jongeren van 11-18 jaar kan overwogen worden om de Mifflin-formule te hanteren, doch mits inachtneming van de nodige foutenmarge. Voor de overige leeftijdscategorieën worden geen aanbevelingen gedaan.
De Mifflin-formule [34]:
Jongens
Meisjes
Henry-formule [35]:
Jongens:
Meisjes:
Andere vaak gehanteerde formules bij kinderen zijn de WHO-formule en de Schofield-formule. Via deze link kan je de REE online berekenen m.b.v. van deze formules.
De besproken formules berekenen de energiebehoefte in rust (REE). Om de totale energiebehoefte (TEE) in te schatten, wordt de uitkomst van de formule vermenigvuldigd met een ‘Physical Activity Index’ of PAL. De PAL kan theoretisch gezien variëren van 1,0 (geen activiteit) tot een maximale waarde van 2,4 (zeer actieve leefstijl) [36]. De Hoge Gezondheidsraad hanteert bij kinderen en adolescenten de richtwaarden die worden voorgesteld door EFSA (European Food Safety Authority) [37].
| Leeftijd (jaren) | PAL (gezonde kinderen) |
| 1-3 | 1.4 |
| 3-10 | 1.4 (weinig actief)1.6 (matig actief)1.8 (zeer actief) |
| 10-18 | 1.6 (weinig actief)1.8 (matig actief)2.0 (zeer actief) |
In de praktijk kan het nuttig zijn om aan de hand van bovenstaande formules als diëtist een inschatting te maken van de energiebehoefte van de cliënt, doch met een kritische blik en de mogelijke beperkingen van deze formules in het achterhoofd.
De individuele behoefte aan macro- en micronutriënten kan bepaald worden aan de hand van de voedingsaanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad [32]. Deze kan je hier raadplegen.
Naast voedingsinname blijkt ook het eetgedrag van kinderen en adolescenten van invloed op het al dan niet ontwikkelen van overgewicht of obesitas [38]. Tijdens het diëtistisch onderzoek kan dan ook best gepeild worden naar het eetgedrag en de beleving van eten. In welke eetcompetenties is de jongere al vaardig, waar is er nog ruimte voor groei? Is er sprake van een bepaald type eetgedrag of verstoord eetgedrag (bv. emotioneel, extern, lijngericht)? Ook wordt het ook aanbevolen om na te gaan of er signalen zijn van een eetprobleem (bv. eetbuien) of een eetstoornis [29, 30].
Het eetgedrag van kinderen en adolescenten wordt gestuurd door verschillende factoren, die ook onderling met elkaar in verband staan. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de belangrijkste factoren die het eetgedrag van kinderen en adolescenten beïnvloeden [39].
| Smaakperceptie | Biologische factoren | Psychologische factoren | Omgevings- en interpersoonlijke factoren |
| Smaak | Homeostatische regulatie | Neofobie | Sociale omgeving |
| Andere sensorische kenmerken | Hedonische eetlust | Leermechanismen | Fysieke omgeving |
| Variatie | Conceptualisatie en attitudes | Sociaal- economische status | |
| Temperament |
Afhankelijk van de leeftijd van het kind, varieert het belang van deze factorengroepen. Meer toelichting bij de factoren die eetgedrag beïnvloeden is terug te vinden in de Eetexpert Groeiwijzer of in de Groeiwijzer samenvattingsfiche.
Een handig kader dat gebruikt kan worden om het eetgedrag in kaart te brengen, is het kader van de 4 eetcompetenties. eetcompetenties werden voor het eerst voorgesteld door de Amerikaanse diëtiste Ellyn Satter. Volgens Satter houdt evenwichtig eten in dat iemand voldoende vaardig is op het vlak van 4 competenties: structuur, attitude, variatie en regulatie [40].
Als diëtist is het aanbevolen om niet enkel de voedingsinname in kaart te brengen, maar alle vaardigheden die bijdragen aan evenwichtig eetgedrag. Eetexpert vat deze vaardigheden samen via de 4G’s of eetcompetenties:
Heeft te maken met alles rond het plannen en organiseren van maaltijden.
Heeft te maken met alles rond het plezier dat eten en voeding mag geven.
Heeft te maken met de mate van variatie in het voedingspatroon.
Heeft te maken met het luisteren naar interne honger- en verzadigingssignalen van het lichaam.
De eetcompetenties worden uitgebreid besproken in het hoofdstuk rond behandeling, zie eetcompetenties.
Idealiter heeft het kind of de adolescent een neutrale houding t.o.v. van eten: het denkt aan eten op de momenten dat het nodig is, en de vraag naar wat en hoe te eten neemt niet te veel tijd en energie in beslag. Evenwichtig of competent eetgedrag kenmerkt zich door een regelmatige eetstructuur, kunnen genieten van eten (zonder dat genieten per se moet), gevarieerd eten en een goede afstemming tussen voedselinname en honger en verzadiging.
Eten is een leerproces en brengt dus een aantal leertaken met zich mee, die vlot of minder vlot kunnen verlopen. Denk aan de overgang naar vaste voeding, zelfstandig leren eten, nieuwe smaken leren aanvaarden, zelfcontrole verwerven in het omgaan met alle verleidelijke voedselprikkels in de omgeving… Als bepaalde leertaken minder vlot verlopen, wordt gesproken van ‘haperend eetgedrag’. Dit gaat gepaard met heel wat vragen en bezorgdheden van ouders, zonder dat er daarom al sprake is van een (eet)probleem. Een goede kennis van de normale ontwikkeling van eetgedrag helpt om gerust te stellen, advies te geven om de normale ontwikkeling (verder) te ondersteunen, extra ondersteuning in te schakelen waar nodig (om bv. een tafelstrijd te ontmijnen) en problemen tijdig te detecteren waar er wel meer aan de hand is.
Een eetprobleem of verstoord eetgedrag is een verstoring in het gezonde eetgedrag, waardoor het eetgedrag niet meer ontspannen en natuurlijk verloopt. Voorbeelden zijn te veel eten, te weinig eten en eetbuien [41]. Verstoord eetgedrag dient steeds bekeken te worden in het licht van de normale ontwikkeling van eetgedrag bij kinderen en adolescenten. Fluctuaties in de voedselinname zijn eigen aan de ontwikkeling van het jonge kind. In de meeste gevallen worden de groei en de gewichtstoename van het kind of de adolescenten hierdoor niet verstoord. Pas wanneer dit wel het geval is, wordt gesproken van een ‘probleem’ of ‘verstoring’ [41].
Eet- en voedingsstoornissen bevatten verschillende componenten. Zo is er bij een eetstoornis niet alleen sprake van een aanhoudende verstoring in het eetgedrag die leidt tot gewijzigde voedselopname (een eetprobleem), maar ook van een verstoord lichaamsbeeld (bv. overevaluatie van lichaamsgewicht en -vormen), psychosociale problemen (bv. laag zelfwaardegevoel, sociale isolatie) en fysieke problemen (zoals een te laag of te hoog lichaamsgewicht, spijsverteringsproblemen, osteoporose…) [41].
Een eetprobleem kan zich uiten in de ontwikkeling van over- of ondergewicht, maar dat is niet noodzakelijk zo. Sommige eetproblemen en eetstoornissen hebben geen zichtbaar effect op het gewicht.
“Een normaal lichaamsgewicht wil dus niet per definitie zeggen dat er geen eetprobleem is, noch wijst over- of ondergewicht per definitie op een probleem. Het blijft essentieel om het groeitraject van het kind in rekening te brengen.”
Verstoord eetgedrag lijkt vaker voor te komen bij kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas dan bij jongeren met een normaal lichaamsgewicht [42] [43]. Dit maakt dat deze kinderen en adolescenten een hoger risico lopen op het ontwikkelen van een eetstoornis dan leeftijdgenoten met een normaal gewicht.
Verstoord eetgedrag detecteren bij kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas is echter niet zo eenvoudig. Het eetgedrag van deze kinderen is complexer dan oorspronkelijk gedacht. Kinderen met obesitas kunnen verschillende gedragingen vertonen die kunnen wijzen op verstoord eetgedrag, zoals: snoepen na de maaltijd (dus zonder honger), eten als troost wanneer men zich depressief voelt, ’s nachts eten, te veel eten gevolgd door braken, te weinig eten of overslaan van maaltijden [44]. Bij kinderen is het zeer belangrijk om deze verstoringen in eetgedrag op tijd te ontdekken en in te schatten. O.b.v. kritische thema’s zijn door een Europese experten groep (ECOG) 5 vragen afgeleid die als vertrekpunt kunnen worden gebruikt voor het opmerken van verstoord eetgedrag [18]. Volgende vijf vragen worden hierbij gebruikt als vertrekpunt:
Als één of meerdere antwoorden op deze vragen bevestigend zijn, is er behoefte aan een uitgebreidere psychologische screening. Doorverwijzing naar een psycholoog is dan aangewezen.
Hier kan je een artikel vinden met uitgebreidere informatie over deze screeningstool.
Een andere tool die gebruikt kan worden om het eetgedrag in kaart te brengen is:
Niet alle episodes van overeten worden als ‘eetbuien’ beschouwd. Om na te gaan of er sprake is van eetbuien, dient men de aanwezigheid van twee centrale criteria te bevragen [47]:
In de EDE worden op basis van deze criteria vier verschillende vormen van ‘overeten’ beschreven, schematisch weergegeven in onderstaande tabel [48, 49]:
| Grote hoeveelheid gegeten | Geen grote hoeveelheid gegeten, maar wel zo beschouwd door cliënt | |
| Controleverlies over eten | Objectieve eetbui | Subjectieve eetbui |
| Geen controleverlies over eten | Objectief overeten | Subjectief overeten |
Het eten van een objectief grote hoeveelheid voedsel, gepaard gaande met controleverlies over voedsel
Het eten van een hoeveelheid voedsel die als grote hoeveelheid beschouwd wordt door de persoon zelf, maar niet door anderen, eveneens gepaard gaand met controleverlies over eten
Het eten van objectief grote hoeveelheid voedsel, zonder controleverlies over eten
Er wordt een hoeveelheid voedsel gegeten die groot is volgens de persoon zelf, maar niet volgens anderen. Dit gaat niet gepaard met een gevoel van controleverlies over het eten.
Het in kaart brengen van het criterium ‘controleverlies over eten’ is bij kinderen niet altijd eenvoudig.
“Men kan hierbij gebruikmaken van een metafoor waarbij men het controleverlies vergelijkt met een fiets die van een berg rijdt, waarbij de remmen stuk zijn en men bijgevolg blijft rijden en niet meer kan stoppen [48].”
Naast de hoeveelheid en de aanwezigheid van controleverlies kan ook informatie rond het begin, de frequentie, de samenstelling, de intensiteit, de duur, de triggers, de omstandigheden en de gevolgen van eetbui-episoden een indicatie geven omtrent de functie van de eetbuien.
Bij kinderen en adolescenten met overgewicht en obesitas komt verstoord eetgedrag (lijngedrag, eetbuien, …) vaak voor [42] [43], waardoor het risico op het ontwikkelen van een eetstoornis toeneemt. Bovendien hebben eetstoornissen en obesitas enkele gemeenschappelijke risicofactoren, zoals ontevredenheid over het lichaam, ongezond gewichtscontrolegedrag/diëten, en gepest worden met het gewicht.
De DSM-5 (DSM als afkorting van het Engelstalige Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) beschrijft binnen de categorie ‘Voedings- en eetstoornissen’ zes stoornissen: pica, ruminatiestoornis, vermijdend/restrictieve voedselinnamestoornis, anorexia nervosa (AN), waarbij een restrictief type (AN-R) en een eetbuien/purgerend type (AN-BP, als afkorting van het Engelstalige binge/purge) onderscheiden wordt, boulimia nervosa (BN) en de eetbuistoornis (BED). Een bijkomende categorie zijn de ‘andere gespecificeerde voedings- of eetstoornissen’, die gekenmerkt worden door een deel van de symptomen van AN, BN of BED, maar waarvan het klinisch beeld niet minder ernstig hoeft te zijn [47].
Pica, ruminatiestoornis en vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis zijn eetstoornissen die voornamelijk bij jonge kinderen worden gediagnosticeerd. Anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetbuistoornis komen vaker voor vanaf de adolescentie.
Bij kinderen jonger dan 6 jaar wordt in de literatuur eerder de term ‘voedingsstoornissen’ gebruikt. Naarmate kinderen ouder worden, wordt de term ‘eetstoornissen’ gebruikt. Dit onderscheid in terminologie verwijst vooral naar de rol van het kind in het eetproces, die geleidelijk actiever wordt [48].
Meer informatie en de DSM-5 criteria omtrent voedingsproblemen en -stoornissen bij jonge kinderen is terug te vinden in het stappenplan basiskennis kinderen.
Anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN) en eetbuistoornis (BED) komen vaker voor vanaf de adolescentie, hoewel er ook early-onset eetstoornissen of eetstoornissen met vroege aanvang gerapporteerd worden. Dit zijn eetstoornissen die vroeger starten dan de typische aanvangsleeftijd.
Een screeningsvragenlijst is nuttig bij vermoeden van een eetstoornis. Speciaal ontwikkeld voor de eerstelijnspraktijk zijn de SCOFF en de ESP. Beide korte vragenlijsten zijn geschikt om een eetstoornis uit te sluiten vanaf 12 jaar, niet om een diagnose te stellen. Bij minimum 2 bevestigende antwoorden op 1 van de vragenlijsten wordt aangeraden verder te screenen op eetstoornissen.
De screeningsvragenlijsten zijn hier als fiche te downloaden.
